<별지 제6호서식>

제 호 점 검 필 증
사용자	①상호(명칭)
	②주소(소재지)
	③대표자 성명			④전화번호
⑤점검대상 열사용시설소재지
⑥점검대상 열사용시설
⑦점검연월일
⑧점 검 자		소 속			성 명		(인)
집단에너지사업법 제25조제1항 및 동법시행규칙 제37조제3항의 규정에 의하여 열사용시설에 대한 점검결과 집단에너지사업법 제21조의 규정에 의한 집단에너지시설의 설치 및 운용에 필요한 기술기준에 적합하게 설치되었기에 이를 교부합니다. 년 월 일 주식회사 삼천리 대표이사 ○ ○ ○ (인)