【별지 제3호 서식 】

열사용시설 점검신청서
사 용 자	①상 호(명 칭)
	②주 소(소재지)
	③대 표 자 성 명					④전화번호
신청자	⑤주 소 (시 설 소 재 지)
	⑥성 명					⑦전화번호
⑧열사용시설소재지 (지 역/ 단 지 명)
점 검 대 상 열 사 용 시 설						점 검 신 청 일			⑮ 비고
⑨ 기계실 번 호		⑩ 공급동	⑪ 세대수		⑫준공(입주) 예 정 일	⑬ 중간점검	⑭ 준공점검
열사용시설기준 제25조 및 제26조의 규정에 의하여 열사용시설에 대한 중간점검 및 준공점검을 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 □ 주 식 회 사 삼 천 리 대표이사 귀하

o 신청자는 현장소장 또는 소유주이어야 함.